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近日召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定了建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，拓寬個(gè)人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。早在2020年8月26日，國家醫(yī)療保障局就發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》，這次國務(wù)院常務(wù)會(huì)議的決議標(biāo)志著《征求意見稿》所提出的改革方案進(jìn)入落地實(shí)施階段。

本次職工醫(yī)保改革主要有4個(gè)方面的變化，包括將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷、單位繳費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶、個(gè)人賬戶可以給家屬使用和加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。單位繳費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶對普通參保者形成的首要印象，是醫(yī)?？ɡ锏腻X變少了。

我國職工醫(yī)保包括個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩個(gè)部分。改革前個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)為本人工資的2%，全部劃入個(gè)人賬戶;單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)為工資的6%，其中30%，即工資的1.8%劃入個(gè)人賬戶，其余60%劃入統(tǒng)籌賬戶。本次改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法意味著個(gè)人賬戶也就是個(gè)人醫(yī)?？ㄖ械腻X減少了接近一半。

看上去錢少了，一定是壞事嗎?這就涉及改革的另一項(xiàng)內(nèi)容，即將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。改革前個(gè)人賬戶里面的錢雖然更多，但是門診費(fèi)用全部由個(gè)人賬戶資金支付;改革后，門診費(fèi)用至少有50%可以通過統(tǒng)籌賬戶基金報(bào)銷。對于個(gè)人賬戶資金存在結(jié)余的參保者，由于賬戶中資金僅能用于醫(yī)療支出，本次改革也只是將賬戶中的錢換了一個(gè)地方存放，留待有醫(yī)療支出時(shí)使用;對于門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，個(gè)人賬戶資金無法覆蓋的多數(shù)慢性病患者，改革后通過門診報(bào)銷，將會(huì)減輕個(gè)人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)的下降還有助于鼓勵(lì)患者在門診就診，避免小病不治拖成大病和過度使用住院醫(yī)療服務(wù)，既有利于優(yōu)化醫(yī)療資源的使用效率，也有利于改善患者福利。

個(gè)人賬戶專人專用，相當(dāng)于強(qiáng)制性個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶;統(tǒng)籌賬戶采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，大家一起出錢應(yīng)對個(gè)體可能出現(xiàn)的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)的是醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性。本次職工醫(yī)保改革減少了個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)比例，用于支撐健全門診共濟(jì)保障，在降低醫(yī)保儲(chǔ)蓄屬性的同時(shí)強(qiáng)化了醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性，能夠更好地發(fā)揮醫(yī)保的保障功能。截至2020年年底，我國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存9926.95億元人民幣?？紤]到我國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金結(jié)余規(guī)模較大，而統(tǒng)籌賬戶支付壓力較大，一減一增也有利于改善醫(yī)保資金的使用效率，做到“物盡其用”。

此外，本次醫(yī)保改革還有一個(gè)重大意義的改變，即一人參保全家看病。允許本人的個(gè)人賬戶資金為家庭成員支付一定的醫(yī)療費(fèi)用，將“個(gè)人賬戶”轉(zhuǎn)變?yōu)榱?ldquo;家庭賬戶”，實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶資金的“家庭共濟(jì)”。中國的傳統(tǒng)文化注重家庭聯(lián)系，作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)決策的單位往往是家庭而非個(gè)人。家庭內(nèi)部某一成員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)通常由全部家庭成員共同分擔(dān)。改革前，具有儲(chǔ)蓄性質(zhì)的個(gè)人賬戶資金僅能用于支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用，等于是人為限制了家庭內(nèi)部的資源配置。本次改革承認(rèn)了家庭作為基本生活單位和經(jīng)濟(jì)決策單位的事實(shí)，在沒有對參保者和醫(yī)保體系產(chǎn)生損害的情況下提高了家庭資源的配置效率。

能夠看出，本次職工醫(yī)保改革將有效提高醫(yī)保資金的使用效率、增強(qiáng)了醫(yī)保在家庭內(nèi)部和不同家庭之間的共濟(jì)保障功能，將進(jìn)一步減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。醫(yī)保家庭共濟(jì)，也將帶來新課題——探索實(shí)現(xiàn)門診異地就醫(yī)結(jié)算和完善門診醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制等內(nèi)容。當(dāng)前我國人口流動(dòng)性強(qiáng)，許多家庭的成員分散在多地，只有實(shí)現(xiàn)門診異地就醫(yī)結(jié)算，才能更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶的“家庭共濟(jì)”。門診報(bào)銷范圍的擴(kuò)大將會(huì)增加門診醫(yī)療服務(wù)中的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，也需要通過完善付費(fèi)機(jī)制，引導(dǎo)患者合理使用門診醫(yī)療服務(wù)。

(作者：張川川，系浙江大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院研究員)

關(guān)鍵詞： 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)