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揭醫(yī)療騙保利益鏈:診斷是假的 病人是演的

來源:中國新聞周刊    2018-12-03 11:14:20

此類騙保事件中

“掛床住院”是最常見的操作手法

醫(yī)療騙保:住院的生意

《中國新聞周刊》記者/胥大偉

本文首發(fā)于總第879期《中國新聞周刊》

“診斷是假的,病人是演的,病房是空的。”11月14日,央視《焦點訪談》曝光了沈陽兩家民營醫(yī)院通過雇“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫(yī)?;?。隨著這一事件被披露,醫(yī)療機構通過“掛床騙保”套取醫(yī)保金的這門“半隱秘”生意,再次被曝光。

騙保鏈條

被曝光的兩家醫(yī)院,分別是于洪區(qū)濟華醫(yī)院和沈陽友好腎病中醫(yī)院。于洪區(qū)濟華醫(yī)院是民營一級綜合醫(yī)院,沈陽友好腎病中醫(yī)院為民營中醫(yī)院,兩家醫(yī)院都是當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)療機構。

沈陽警方查明,沈陽于洪區(qū)濟華醫(yī)院于2017年1月開通醫(yī)保后,院長葉明找到中間人方某,讓對方為其介紹“病人”。雙方約定,根據(jù)介紹“病人”的數(shù)量,按比例給予提成。

自2017年3月開始,中間人方某拉攏持有醫(yī)保卡的“病人”到濟華醫(yī)院進行“住院治療”,醫(yī)院給這些“病人”偽造病歷,開具用藥處方,但實際并未給“病人”用藥,只做簡單的理療或不予治療。“病人”住院周期一般為4天,事后每人均能得到300元的現(xiàn)金提成,部分人在出院后還可以領取到米、面、油等物品。

沈陽友好腎病中醫(yī)院于2017年4月開始,在院長孫某的授意安排下,通過該院信息科科長劉某及下屬在外招募假病人,進行虛假治療。其間,“病人”的一日三餐免費提供,住院滿5至7日后辦理出院手續(xù),招募的假病人人均能得到300元的現(xiàn)金提成。

在這個騙保的鏈條里,醫(yī)院、中間人和醫(yī)保中心的“內鬼”結成了隱秘的利益同盟,共同瓜分騙取而來的國家醫(yī)保資金。

騙保事件曝光后,于洪區(qū)濟華醫(yī)院院長葉明等5人、沈陽友好腎病中醫(yī)院法人代表高書勤等8人被捕。沈陽警方封存了兩家醫(yī)院的財務、電腦資料等證據(jù),目前正在對涉嫌騙保的犯罪行為展開調查。

沈陽市醫(yī)保部門也已經進駐兩家醫(yī)院開展調查,責令其停業(yè)整頓,并立即停止兩家醫(yī)院的醫(yī)保網絡運行,解除了服務協(xié)議,凍結醫(yī)??铐椆灿?992萬元。目前,兩家醫(yī)院均處于停業(yè)整頓狀態(tài)。

此外,專案組通過調查發(fā)現(xiàn),沈陽市醫(yī)保服務中心工作人員陳某、崔某,幫助兩家醫(yī)院解決在醫(yī)保報銷過程中遇到的阻礙,幫助其隱瞞真相、逃避檢查,已涉嫌職務犯罪,現(xiàn)已移交市紀委監(jiān)委調查處理。

截至11月19日,專案組已依法傳喚相關人員242名,經審查后依法刑事拘留37名,監(jiān)視居住1名,取保候審1名,移交市紀委監(jiān)委2名。

“住院能掙錢”

此次被曝光的沈陽醫(yī)院騙保事件并非孤案,此類騙保操作也不高明,行事并不隱秘,全國已經發(fā)生多起類似的案例。“住院能掙錢”,已然是公開的秘密。

2009年至2012年,海南省安寧醫(yī)院“掛床住院”進入了失控狀態(tài)。海南省相關部門審計發(fā)現(xiàn),該院在短短3年時間內,共虛列住院病人2962人次,套取醫(yī)保資金2414萬余元。

隨著“掛床病人”越來越多,其漏洞也越來越大,一些偽造的病歷材料,不僅出現(xiàn)多個雷同病歷,甚至不同患者的化驗單數(shù)據(jù)竟完全相同。

據(jù)媒體披露,安寧醫(yī)院實行的是醫(yī)護人員獎金與科室收入掛鉤的分配模式。“掛床住院”現(xiàn)象最為嚴重的3年,正是這家醫(yī)院發(fā)展最快的3年。

醫(yī)院用這些騙來的醫(yī)保金, 裝修辦公樓,建綜合病房,購買醫(yī)療器械,發(fā)放員工工資獎金。該院院長符永健對此種行為大為贊賞,表示如果全院都這么富有“開拓精神”,“何愁醫(yī)院不發(fā)展,何愁醫(yī)護人員待遇提不高!”

在遼寧省鞍山市的一家醫(yī)院里,院長以為醫(yī)院創(chuàng)收的名義,號召全體職工造假,套取醫(yī)保費用,并指使職工向多名相關機構官員行賄。“掛床”名單涉及17389人次,醫(yī)院虛報了6407多萬元的醫(yī)???。

2018年1月19日,新華社發(fā)長文配視頻,揭開了安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院的醫(yī)護人員與檢查科之間相互協(xié)作,長期騙取國家醫(yī)保基金的黑幕。

記者通過暗訪發(fā)現(xiàn),在這家醫(yī)院,只要有社???,“得什么病、拿什么藥、誰來體檢”,都可由患者“點單”。為了套取醫(yī)保資金,該院醫(yī)護人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)造假,住院拿藥像點菜、醫(yī)生造假“一條龍”,該院“認卡不認人”,只要一人有社??ǎ叶伎梢詰{這張卡住院、拿藥、做推拿保健。

不少病人成為“熟客”后,在醫(yī)生的誘導下,將醫(yī)??ㄩL期放在醫(yī)院以獲得種種“便利”。醫(yī)院還會給這些熟客一部分錢,對于這筆錢的來源雙方心照不宣。

而醫(yī)護人員之所以冒風險大肆違規(guī)騙保,是因為該醫(yī)院對各科室醫(yī)生設定了相關的“指標考核”。為了完成考核指標,騙保在該院已成半公開的秘密,甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事故后,涉事醫(yī)生用“舉報醫(yī)院騙保”要挾院方。

今年9月,國家醫(yī)保局曾聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部、國家藥監(jiān)局等四部門,在全國范圍內開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項行動。這是醫(yī)保局組建以來的第一個專項行動,也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動。

國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹,專項行動開展以來,國家醫(yī)保局鎖定一批線索目標,查處一批違法違規(guī)行為。其中一些大案讓人觸目驚心。

壓力之下向逐利沉淪

此次沈陽騙保事件中的涉事醫(yī)院,病房空空蕩蕩,幾乎未展開正常的醫(yī)療服務。

值得注意的是該事件中兩家醫(yī)院的“民營”身份。沈陽市在2015年放寬民營醫(yī)療機構設置審批條件,在符合“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”和“醫(yī)療機構設置規(guī)劃”的前提下,取消對社會辦醫(yī)療機構的具體數(shù)量和地點限制,并優(yōu)先考慮并準予設置。

2017年的調查數(shù)據(jù)顯示,沈陽市民營醫(yī)療機構數(shù)量和床位數(shù)量,占全市總量的47%和17.6%。按照規(guī)劃,2020年后,沈陽社會資本投資興建醫(yī)療機構的數(shù)量,將占到全市總量的50%,床位數(shù)將達到全市的25%。

民營醫(yī)院在數(shù)量不斷增加的同時,也面臨另一方面嚴峻的現(xiàn)實:經營稅負高,生存壓力大。

以沈陽本地的維康醫(yī)院為例,該院是擁有開放床位1200張的大型民營醫(yī)院,設置科系40余個,建院投資達6億元,是東北地區(qū)最大的綜合性民營醫(yī)院。

該院總經理劉忠臣曾在接受《半月談》采訪時透露,該院自2009年建院以來持續(xù)虧損,2014年年底開設沈陽維康醫(yī)院沈北分院后,醫(yī)院每月虧損達100萬元以上。

從2012年到2015年期間,醫(yī)院始終未得到醫(yī)保補償,而2013年以來每月從醫(yī)院扣掉10%的保證金也沒有返還。“醫(yī)??罱洺R粔?個月,醫(yī)院還得保證一個月的庫存供周轉,資金緊缺得要命。”

另一方面,相比擁有各種資源的公立醫(yī)院,民營醫(yī)院常面臨人才不足、后繼乏力的困境。據(jù)媒體報道,沈陽當?shù)匾患颐駹I醫(yī)院70%以上的高級職稱人員,都是從各大醫(yī)院退休人員中“撿漏”來的,一些年事已高的醫(yī)生無法全天出診。

另外,民營醫(yī)院醫(yī)務人員的跳槽率很高。

據(jù)此前《半月談》的報道,沈陽維康醫(yī)院醫(yī)生、護士的流失率達到40%至50%,絕大多數(shù)是30歲至45歲年富力強的醫(yī)務人員,醫(yī)院只得招聘年輕畢業(yè)生突擊培訓。而對于民營醫(yī)院來說,“沒有名醫(yī)就沒有患者”。

小型民營醫(yī)院處境更為惡劣。在重重壓力下,這些小型民營醫(yī)院更容易在逐利中沉淪。

為引導分級診療,現(xiàn)行醫(yī)保制度在“報銷比例”等方面都向一級醫(yī)院傾斜。一級醫(yī)院報銷比例最高,三級醫(yī)院報銷比例最低。相比于愛惜羽毛的大醫(yī)院,中小型民營醫(yī)院更容易打醫(yī)保的主意。

沒有“牙齒”的監(jiān)管

人社部數(shù)據(jù)顯示,2017年,全國基本醫(yī)療保險基金總收入1.79萬億元,支出1.44萬億元,醫(yī)保目前覆蓋人員總數(shù)已經超過13.5億人。全國定點醫(yī)療機構達到16萬家、藥店28萬多家,醫(yī)療機構呈現(xiàn)8%的增速,而藥店增幅達到了15%。

參保人數(shù)越來越多,醫(yī)保定點機構快速增長,醫(yī)保基金的管理難度也在不斷提升。騙保案件頻發(fā),也暴露了現(xiàn)行醫(yī)保制度背后的漏洞和治理難題。

從監(jiān)管層面上看,近年來,中國醫(yī)保經辦工作量劇增,醫(yī)療服務監(jiān)管點多、面廣、線長,加重了核實的難度。

以“沈陽醫(yī)院騙保事件”為例。據(jù)沈陽市人社局通報稱,近兩年來,醫(yī)保部門曾先后15次到這兩家涉事醫(yī)院進行檢查,發(fā)現(xiàn)患者掛床、出入院標準不夠等違規(guī)問題,累計追回醫(yī)保基金771618元,但仍然發(fā)生了這次更為嚴重的騙保事件。

沈陽市人力資源和社會保障局副局長楊順昌坦言,盡管醫(yī)保部門幾次對定點醫(yī)院違規(guī)行為進行了查處,但仍沒有遏制欺詐騙保行為的發(fā)生,這也充分暴露出有關職能部門在醫(yī)?;疬\行監(jiān)管上,還存在失職、失察、失責的問題。

黃華波在接受央視采訪時,談到此類騙保行為的三個特點及帶來的監(jiān)管難題:一是隱蔽性比較強,“它整個是全鏈條都是造假,我們的智能監(jiān)控很難捕捉出來,很難發(fā)現(xiàn)它”;

二是額度比較小,機構比較分散,內部管理不規(guī)范,“每次的額度等等各種原因可能都沒有達到我們處罰的標準”;

三是在此類騙保操作中,醫(yī)患雙方利益一致,常結成利益共同體,“所以很難通過我們的第三方去發(fā)現(xiàn)他們的一些問題”。

在國家醫(yī)保局成立之前,醫(yī)保基金的管理涉及多個部門,部門和部門間互不隸屬,彼此間交流不足,常出現(xiàn)互相推卸和扯皮的情況,也一定程度上增加了醫(yī)保監(jiān)管的難度。

另一方面,一些學者認為,頻發(fā)的騙保事件,反映了有關職能部門對此類行為懲戒力度不夠,相關不良醫(yī)療機構違法成本低。長期關注醫(yī)保領域的專家李玲與廖新波曾在接受媒體采訪時指出,應加大對當前醫(yī)保騙保行為的處罰力度。

在很長一段時間,中國并未出臺相應的法律對騙保行為進行約束。

直至2010年,《中華人民共和國社會保險法》頒布,其中規(guī)定:“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”

2014年4月,全國人大常委會發(fā)布《關于〈中華人民共和國刑法〉第266條解釋》的公告,明確以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,屬于詐騙公私財物的行為,應被追究刑事責任。

李玲表示,《社會保險法》中的罰款規(guī)定,對騙保者而言或許不過是“毛毛雨”,倘若個人一旦被發(fā)現(xiàn)騙保行為就失去參保資格,可能對個人的威懾力會比較大。

廖新波則認為,要從嚴依法處理所有騙保行為。另外,要改變過去只有住院才可以報銷的、不合理的報銷制度,鼓勵民眾在社區(qū)看病。

另有不少學者建言,在醫(yī)?;鸨O(jiān)管與審核領域,應加強先進的信息系統(tǒng)建設。

清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏在接受《經濟觀察報》采訪時表示,醫(yī)?;鸬娜斯徍朔绞?,會造成監(jiān)管上的諸多缺陷。她認為,醫(yī)?;鹦枰鲁?,但又缺乏智能監(jiān)管。隨著計算機程序的升級優(yōu)化、診療路徑和用藥知識庫等的建立,智能的審核系統(tǒng)將提升醫(yī)保監(jiān)管的能力。

11月21日的發(fā)布會上,國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波表示,基金監(jiān)管急在治標,重在治本。

沈陽騙保事件曝光后,國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門,重點檢查醫(yī)療機構、定點零售藥店和參保人員,開展為期5個月的專項行動,一直持續(xù)至明年1月。

沈陽市人社局副局長楊順昌表示,下一步,沈陽將成立五個專項行動組,人社、衛(wèi)計、公安、審計、藥檢等多部門聯(lián)合執(zhí)法,同時加強醫(yī)療監(jiān)管。“另外要建立一個完善的強化退出機制,對不法的醫(yī)院提早發(fā)現(xiàn)退出醫(yī)保”。

“我們的監(jiān)管確實失之于寬,失之于軟....。。我們的醫(yī)保監(jiān)管要能夠長出牙齒來。”黃華波說。

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