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來(lái)源:人民網(wǎng)-人民日?qǐng)?bào) 2018-11-30 10:24:42
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四川省華鎣市引進(jìn)被稱(chēng)為醫(yī)保“電子警察”的智能監(jiān)管系統(tǒng)。通過(guò)該系統(tǒng),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在線(xiàn)實(shí)施遠(yuǎn)程查房、調(diào)閱病歷、醫(yī)保號(hào)查詢(xún)等操作,變?cè)瓉?lái)的事后審查為事中監(jiān)管和審查,有效杜絕騙保行為。圖為華鎣市人民醫(yī)院一名護(hù)士利用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)手持移動(dòng)端對(duì)患者進(jìn)行“臉譜”采集。 |
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新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán):0991—7798193 |
日前,有媒體曝光了沈陽(yáng)市兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件。病人是演的、診斷是假的、病房是空的……如此明目張膽的騙保行為,引起社會(huì)關(guān)注:醫(yī)?;鹗抢习傩盏?ldquo;救命錢(qián)”,怎么成了少數(shù)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“肥肉”?我國(guó)醫(yī)?;鹨?guī)模越來(lái)越大,該如何完善制度、強(qiáng)化管理,管好用好這些“救命錢(qián)”?
利益驅(qū)動(dòng),騙?,F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生
今年初,有媒體通過(guò)暗訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),安徽某醫(yī)院為了套取醫(yī)保資金,唆使醫(yī)護(hù)人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)造假,患者只要有社???,得什么病、拿什么藥、誰(shuí)來(lái)體檢,都可“點(diǎn)單”。
前不久,有媒體報(bào)道鞍山市某醫(yī)院原院長(zhǎng)以“創(chuàng)收”為名,要求全院職工“拉人頭”住院,通過(guò)偽造虛假病歷、住院治療費(fèi)等方式,共虛報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌撥付款6407萬(wàn)余元。
在某些醫(yī)院,不做任何治療,每位“患者”就被刷掉1000多元費(fèi)用,由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%多。而報(bào)銷(xiāo)的這筆錢(qián),就從醫(yī)?;疬M(jìn)了醫(yī)院的腰包。像這樣有組織地策劃“患者”住院,醫(yī)院可以輕松獲得可觀的“額外”收入,并且?guī)缀醪幌某杀尽?/p>
類(lèi)似的騙保事件時(shí)有發(fā)生。按照主體不同,騙保現(xiàn)象大致可以分為三類(lèi):一是醫(yī)患合謀造假騙保,二是醫(yī)院?jiǎn)为?dú)造假虛開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用,三是患者“假看病”套現(xiàn)。其中,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起的騙保事件,往往是檢查、診斷、住院一條龍?jiān)旒?,性質(zhì)更惡劣,數(shù)額也更驚人。其他一些騙保現(xiàn)象,如虛報(bào)項(xiàng)目、套取現(xiàn)金、開(kāi)藥倒賣(mài)、掛床住院、小病大治、過(guò)度醫(yī)療等也不同程度存在。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)的一項(xiàng)基本社會(huì)保障制度。通過(guò)多年努力,我國(guó)已建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng),實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障全覆蓋。財(cái)政部最新公布的數(shù)據(jù)顯示,2017年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入6838.33億元,其中繳費(fèi)收入1812.72億元,財(cái)政補(bǔ)貼收入4918.68億元。
“這個(gè)錢(qián)不是大風(fēng)刮來(lái)的,居民繳費(fèi)、國(guó)家投入,才有了這個(gè)‘兜底’的基金,大家有病才舍得花錢(qián)就診,困難家庭才免于因病致貧、因病返貧。”北京市通州區(qū)居民孫雪是一位退休教師,2014年白內(nèi)障手術(shù),醫(yī)保為她報(bào)銷(xiāo)了80%以上的費(fèi)用,個(gè)人負(fù)擔(dān)很有限。這幾年她一直積極繳費(fèi)參保“一老一小”項(xiàng)目,“看了醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的新聞,確實(shí)很氣憤。”
重拳出擊,形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢(shì)
沈陽(yáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件曝光后,國(guó)家衛(wèi)健委派出工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)查處,相關(guān)負(fù)責(zé)人已被刑拘。
事實(shí)上,國(guó)家從未放松對(duì)詐騙醫(yī)?;鹦袨榈拇驌袅Χ?。醫(yī)保管理部門(mén)長(zhǎng)期對(duì)騙保行為進(jìn)行查訪(fǎng)懲處。今年9月,醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門(mén),印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》,通過(guò)部門(mén)聯(lián)動(dòng)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。這是醫(yī)保局組建以來(lái)的第一個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng),也是醫(yī)保制度建立以來(lái)第一次專(zhuān)門(mén)打擊欺詐騙保行為的全國(guó)性專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。
專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的重點(diǎn),覆蓋了醫(yī)保“全鏈條”,包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員。國(guó)家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹,醫(yī)保局通過(guò)系統(tǒng)智能篩查、專(zhuān)項(xiàng)審查等渠道,目前已鎖定一批線(xiàn)索目標(biāo),查處了一批違法違規(guī)行為。比如:吉林省長(zhǎng)春市對(duì)761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、停網(wǎng)整頓處罰;山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家、零售藥店653家,追回醫(yī)保基金151.35萬(wàn)元;河北省唐山市暫停40家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù);陜西省西安市追回違規(guī)費(fèi)用106.73萬(wàn)元,等等。
“確保醫(yī)?;疬\(yùn)行安全,不僅是重大民生問(wèn)題,而且是重要政治任務(wù)。”黃華波表示,目前醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻,各類(lèi)欺詐騙保行為時(shí)有發(fā)生,嚴(yán)重影響了基金安全,損害了人民群眾的利益。“希望通過(guò)此次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng),形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢(shì)。我們將堅(jiān)持‘零容忍’態(tài)度,重拳出擊,對(duì)違法違規(guī)行為,發(fā)現(xiàn)一起,查處一起。對(duì)醫(yī)保部門(mén)工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的,也絕不姑息、絕不手軟。”
完善制度,優(yōu)化支付機(jī)制堵住漏洞
明知違規(guī)違法,為何仍有醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒險(xiǎn)騙保?明知是“救命錢(qián)”,為何還有參保人愿意拿出醫(yī)??ńo醫(yī)院騙保?專(zhuān)家指出,這與醫(yī)保制度仍有“軟肋”有關(guān)——鉆空子較容易;也與懲處力度不夠有關(guān)——違規(guī)違法成本過(guò)低。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種第三方付費(fèi)機(jī)制,其作用是參保人患病就診時(shí),可以通過(guò)保險(xiǎn)基金覆蓋一些成本,從而降低居民個(gè)人和家庭的診療負(fù)擔(dān)。由于保險(xiǎn)是建立在大數(shù)法則下的,具有“我為人人、人人為我”作用的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償模式,統(tǒng)籌管理的醫(yī)保資金能通過(guò)“大盤(pán)子”幫助所有參保群體抵御災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)。
但這樣的付費(fèi)機(jī)制下,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可以鉆空子——通過(guò)過(guò)度診療產(chǎn)生更多的醫(yī)療項(xiàng)目,報(bào)銷(xiāo)更多醫(yī)保的錢(qián)。加上醫(yī)保“事后報(bào)銷(xiāo)”的支付方式過(guò)于被動(dòng),對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的約束作用明顯不足。此外,按照現(xiàn)有規(guī)定,如果醫(yī)保基金不足以支付報(bào)銷(xiāo)支出,地方政府還會(huì)予以補(bǔ)足。說(shuō)白了,醫(yī)院花了多少,醫(yī)?;鸷偷胤截?cái)政追加資金就會(huì)支付多少。
有研究顯示,居民收入增長(zhǎng)1倍,醫(yī)療健康需求增長(zhǎng)6倍。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,我國(guó)的醫(yī)?;鹨?guī)模將越來(lái)越大,而醫(yī)療費(fèi)用也將持續(xù)加快增長(zhǎng)。在百姓醫(yī)療需求增加、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)主體增加、醫(yī)?;痼w量增加的情況下,我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦力量卻明顯不足。這種不平衡,進(jìn)一步“放大”了醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的漏洞。
中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成認(rèn)為,對(duì)于騙保行為需綜合治理,包括:強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管的作用,“騙保”治理成效應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的核心考核指標(biāo)之一;嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定點(diǎn)資質(zhì)管理,完善準(zhǔn)入和退出機(jī)制,堅(jiān)決取消違規(guī)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格;完善醫(yī)保信息系統(tǒng),對(duì)參保者的診療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控;利用信息技術(shù),有效改善醫(yī)療領(lǐng)域信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題,完善醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制。
目前很多地方已經(jīng)啟用基于大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),取得了一定成效,但仍需升級(jí)系統(tǒng)和更新醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù),引入人工智能技術(shù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合規(guī)的醫(yī)療行為。
黃華波表示,下一步,醫(yī)保局將以媒體曝光的案件為警示,深度剖析,完善制度,加快建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制,加快醫(yī)保監(jiān)管立法,完善智能監(jiān)控體系。
專(zhuān)家建議,除了升級(jí)監(jiān)督手段,還應(yīng)改革醫(yī)保管理方式,深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)。比如,醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)連通,減少重復(fù)參保、冒名看病等行為。改革醫(yī)院支付方式,變事后按項(xiàng)目付費(fèi)為事前總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病組付費(fèi)等多種付費(fèi)方式,超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),結(jié)余留用。建立參保人黑名單制度,對(duì)騙保者以后看病的報(bào)銷(xiāo)金額進(jìn)行限制。
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