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四川省華鎣市引進(jìn)被稱(chēng)為醫(yī)保“電子警察”的智能監(jiān)管系統(tǒng)。通過(guò)該系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在線(xiàn)實(shí)施遠(yuǎn)程查房、調(diào)閱病歷、醫(yī)保號(hào)查詢(xún)等操作，變?cè)瓉?lái)的事后審查為事中監(jiān)管和審查，有效杜絕騙保行為。圖為華鎣市人民醫(yī)院一名護(hù)士利用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)手持移動(dòng)端對(duì)患者進(jìn)行“臉譜”采集。 　　周松林?jǐn)z

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)：0991—7798193 　　國(guó)家醫(yī)療保障局專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話(huà)：010—89061396 010—89061397 　　電話(huà)接聽(tīng)時(shí)間：2018年11月20日至2019年1月20日工作日內(nèi)9：00—17：00 （西藏、新疆、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)電話(huà)接聽(tīng)時(shí)間：10：00—18：00） 　　制圖：沈亦伶

日前，有媒體曝光了沈陽(yáng)市兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件。病人是演的、診斷是假的、病房是空的……如此明目張膽的騙保行為，引起社會(huì)關(guān)注：醫(yī)?；鹗抢习傩盏?ldquo;救命錢(qián)”，怎么成了少數(shù)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“肥肉”?我國(guó)醫(yī)?；鹨?guī)模越來(lái)越大，該如何完善制度、強(qiáng)化管理，管好用好這些“救命錢(qián)”?

利益驅(qū)動(dòng)，騙?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生

今年初，有媒體通過(guò)暗訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，安徽某醫(yī)院為了套取醫(yī)保資金，唆使醫(yī)護(hù)人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)造假，患者只要有社?？?，得什么病、拿什么藥、誰(shuí)來(lái)體檢，都可“點(diǎn)單”。

前不久，有媒體報(bào)道鞍山市某醫(yī)院原院長(zhǎng)以“創(chuàng)收”為名，要求全院職工“拉人頭”住院，通過(guò)偽造虛假病歷、住院治療費(fèi)等方式，共虛報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌撥付款6407萬(wàn)余元。

在某些醫(yī)院，不做任何治療，每位“患者”就被刷掉1000多元費(fèi)用，由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%多。而報(bào)銷(xiāo)的這筆錢(qián)，就從醫(yī)?；疬M(jìn)了醫(yī)院的腰包。像這樣有組織地策劃“患者”住院，醫(yī)院可以輕松獲得可觀的“額外”收入，并且?guī)缀醪幌某杀尽?/p>

類(lèi)似的騙保事件時(shí)有發(fā)生。按照主體不同，騙保現(xiàn)象大致可以分為三類(lèi)：一是醫(yī)患合謀造假騙保，二是醫(yī)院?jiǎn)为?dú)造假虛開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用，三是患者“假看病”套現(xiàn)。其中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起的騙保事件，往往是檢查、診斷、住院一條龍?jiān)旒?，性質(zhì)更惡劣，數(shù)額也更驚人。其他一些騙保現(xiàn)象，如虛報(bào)項(xiàng)目、套取現(xiàn)金、開(kāi)藥倒賣(mài)、掛床住院、小病大治、過(guò)度醫(yī)療等也不同程度存在。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)的一項(xiàng)基本社會(huì)保障制度。通過(guò)多年努力，我國(guó)已建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障全覆蓋。財(cái)政部最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2017年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入6838.33億元，其中繳費(fèi)收入1812.72億元，財(cái)政補(bǔ)貼收入4918.68億元。

“這個(gè)錢(qián)不是大風(fēng)刮來(lái)的，居民繳費(fèi)、國(guó)家投入，才有了這個(gè)‘兜底’的基金，大家有病才舍得花錢(qián)就診，困難家庭才免于因病致貧、因病返貧。”北京市通州區(qū)居民孫雪是一位退休教師，2014年白內(nèi)障手術(shù)，醫(yī)保為她報(bào)銷(xiāo)了80%以上的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)很有限。這幾年她一直積極繳費(fèi)參保“一老一小”項(xiàng)目，“看了醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的新聞，確實(shí)很氣憤。”

重拳出擊，形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢(shì)

沈陽(yáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件曝光后，國(guó)家衛(wèi)健委派出工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)查處，相關(guān)負(fù)責(zé)人已被刑拘。

事實(shí)上，國(guó)家從未放松對(duì)詐騙醫(yī)?；鹦袨榈拇驌袅Χ?。醫(yī)保管理部門(mén)長(zhǎng)期對(duì)騙保行為進(jìn)行查訪(fǎng)懲處。今年9月，醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等部門(mén)，印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的通知》，通過(guò)部門(mén)聯(lián)動(dòng)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。這是醫(yī)保局組建以來(lái)的第一個(gè)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，也是醫(yī)保制度建立以來(lái)第一次專(zhuān)門(mén)打擊欺詐騙保行為的全國(guó)性專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。

專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的重點(diǎn)，覆蓋了醫(yī)保“全鏈條”，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員。國(guó)家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹，醫(yī)保局通過(guò)系統(tǒng)智能篩查、專(zhuān)項(xiàng)審查等渠道，目前已鎖定一批線(xiàn)索目標(biāo)，查處了一批違法違規(guī)行為。比如：吉林省長(zhǎng)春市對(duì)761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、停網(wǎng)整頓處罰;山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家、零售藥店653家，追回醫(yī)保基金151.35萬(wàn)元;河北省唐山市暫停40家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù);陜西省西安市追回違規(guī)費(fèi)用106.73萬(wàn)元，等等。

“確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全，不僅是重大民生問(wèn)題，而且是重要政治任務(wù)。”黃華波表示，目前醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻，各類(lèi)欺詐騙保行為時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響了基金安全，損害了人民群眾的利益。“希望通過(guò)此次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，形成震懾犯罪的高壓態(tài)勢(shì)。我們將堅(jiān)持‘零容忍’態(tài)度，重拳出擊，對(duì)違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起。對(duì)醫(yī)保部門(mén)工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的，也絕不姑息、絕不手軟。”

完善制度，優(yōu)化支付機(jī)制堵住漏洞

明知違規(guī)違法，為何仍有醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒險(xiǎn)騙保?明知是“救命錢(qián)”，為何還有參保人愿意拿出醫(yī)?？ńo醫(yī)院騙保?專(zhuān)家指出，這與醫(yī)保制度仍有“軟肋”有關(guān)——鉆空子較容易;也與懲處力度不夠有關(guān)——違規(guī)違法成本過(guò)低。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種第三方付費(fèi)機(jī)制，其作用是參保人患病就診時(shí)，可以通過(guò)保險(xiǎn)基金覆蓋一些成本，從而降低居民個(gè)人和家庭的診療負(fù)擔(dān)。由于保險(xiǎn)是建立在大數(shù)法則下的，具有“我為人人、人人為我”作用的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償模式，統(tǒng)籌管理的醫(yī)保資金能通過(guò)“大盤(pán)子”幫助所有參保群體抵御災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)。

但這樣的付費(fèi)機(jī)制下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可以鉆空子——通過(guò)過(guò)度診療產(chǎn)生更多的醫(yī)療項(xiàng)目，報(bào)銷(xiāo)更多醫(yī)保的錢(qián)。加上醫(yī)保“事后報(bào)銷(xiāo)”的支付方式過(guò)于被動(dòng)，對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的約束作用明顯不足。此外，按照現(xiàn)有規(guī)定，如果醫(yī)保基金不足以支付報(bào)銷(xiāo)支出，地方政府還會(huì)予以補(bǔ)足。說(shuō)白了，醫(yī)院花了多少，醫(yī)?；鸷偷胤截?cái)政追加資金就會(huì)支付多少。

有研究顯示，居民收入增長(zhǎng)1倍，醫(yī)療健康需求增長(zhǎng)6倍。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)?；鹨?guī)模將越來(lái)越大，而醫(yī)療費(fèi)用也將持續(xù)加快增長(zhǎng)。在百姓醫(yī)療需求增加、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)主體增加、醫(yī)?；痼w量增加的情況下，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦力量卻明顯不足。這種不平衡，進(jìn)一步“放大”了醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的漏洞。

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成認(rèn)為，對(duì)于騙保行為需綜合治理，包括：強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管的作用，“騙保”治理成效應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的核心考核指標(biāo)之一;嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定點(diǎn)資質(zhì)管理，完善準(zhǔn)入和退出機(jī)制，堅(jiān)決取消違規(guī)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格;完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，對(duì)參保者的診療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控;利用信息技術(shù)，有效改善醫(yī)療領(lǐng)域信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，完善醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制。

目前很多地方已經(jīng)啟用基于大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，取得了一定成效，但仍需升級(jí)系統(tǒng)和更新醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，引入人工智能技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合規(guī)的醫(yī)療行為。

黃華波表示，下一步，醫(yī)保局將以媒體曝光的案件為警示，深度剖析，完善制度，加快建立基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系。

專(zhuān)家建議，除了升級(jí)監(jiān)督手段，還應(yīng)改革醫(yī)保管理方式，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)。比如，醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)連通，減少重復(fù)參保、冒名看病等行為。改革醫(yī)院支付方式，變事后按項(xiàng)目付費(fèi)為事前總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病組付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用。建立參保人黑名單制度，對(duì)騙保者以后看病的報(bào)銷(xiāo)金額進(jìn)行限制。

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