對于醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務費用等行為;對于零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為;對于參保人員，重點查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。
日前，有媒體曝光了沈陽市兩家定點醫(yī)療機構騙保事件，引發(fā)社會高度關注。11月21日，國家醫(yī)保局召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動發(fā)布會，決定在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”，重點查處醫(yī)療機構套取醫(yī)?；?、虛記或多記醫(yī)療服務費用等行為。同時，首次公布了國家級舉報電話，并要求各地建立舉報獎勵制度，以群眾舉報為重點線索，結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、開展暗訪等方式，精準鎖定目標，嚴厲打擊違法違規(guī)行為。
騙保事件并非個案
事實上，醫(yī)療機構騙保事件并非個案。根據(jù)公開報道，2009年至2012年年底，海南省安寧醫(yī)院從院長到護士集體參與套取醫(yī)保2414萬元;去年6月份，四川省在全省范圍內(nèi)開展的為期半年整治醫(yī)療保險領域欺詐騙保專項行動中，全省共檢查醫(yī)療機構2213家，發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬元;2018年年初，媒體披露，在安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，為了套取醫(yī)?；?，該院醫(yī)護人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)大肆造假，形成了“一條龍”式的撈錢格局……
全國各地不斷出現(xiàn)騙保案件折射出醫(yī)保基金制度實操中的監(jiān)管缺位。“今年9月份，國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等四部門在全國范圍內(nèi)開展了打擊欺詐騙保行為的全國性專項行動，在專項行動進入關鍵時期，曝出如此手段猖獗、性質(zhì)惡劣的案件，令人震驚、影響極壞，反映出醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理仍是醫(yī)保工作的重要短板，說明各地專項行動還需要進一步加大力度。”國家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波指出，此次專項行動“回頭看”聚焦三類行為主體：一是醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?、虛記或多記醫(yī)療服務費用等行為。二是零售藥店，重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。
不斷加大監(jiān)控力度
“事實上，在我國非一線城市、中小醫(yī)院騙保、套保行為相對較多。”
南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，為了引導分級診療的推行，現(xiàn)行醫(yī)保制度在“報銷比例”等方面都向一級醫(yī)院傾斜。然而，受傳統(tǒng)觀念影響，三級醫(yī)院人山人海、一級醫(yī)院門可羅雀在不少城市仍是常態(tài)。醫(yī)療資源與報銷比例的不匹配在一定程度上增加了投機風險。此外，醫(yī)生對病患的診療、開藥、住院過程專業(yè)自主性極強，這為醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管帶來了難度。與此同時，在套取醫(yī)?；疬^程中，由于醫(yī)患雙方看似利益一致，增強了騙保的隱蔽性，加大了醫(yī)保監(jiān)管調(diào)查取證的難度，也造成了地方醫(yī)院有空可鉆。
防范醫(yī)療機構或個人套取醫(yī)?；穑刃枰婪ü芾?，也需要優(yōu)化制度設計。中國體改研究會公共政策研究部高級研究員熊茂友認為，一方面對套取醫(yī)?；鸬男袨閼哟蟠驌袅Χ?，提高違法成本，另一方面應完善規(guī)則設計，讓監(jiān)管主體和責任更明確、監(jiān)管手段和方法更多樣。要通過改革醫(yī)保基金給付方式，形成醫(yī)患之間的監(jiān)督制約機制，還應充分利用數(shù)據(jù)化和網(wǎng)絡化技術，創(chuàng)新監(jiān)管機制，變事后監(jiān)控為實時無盲區(qū)在線監(jiān)控。對參保人加強教育，使其明白醫(yī)保資金是百姓的救命錢，自覺抵制騙保行為。
專項行動延至明年
相關部門已經(jīng)行動起來加強醫(yī)保部門的監(jiān)管能力。“基金監(jiān)管急在治標，重在治本。”黃華波介紹，在綜合判斷當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作形勢，特別是在沈陽騙保事件曝光后，國家醫(yī)保局決定將專項行動時間相應后延到明年1月份。
據(jù)了解，沈陽嚴肅查處近期暴露出來的兩家民營醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鸢讣嘘P部門現(xiàn)已基本查明，犯罪嫌疑人以合法醫(yī)院為掩護，通過中間人拉攏介紹虛假病人，采取制作虛假病志、虛假治療等方式，騙取國家醫(yī)保基金，已涉嫌詐騙犯罪。截至11月19日18時，已對涉案人員依法刑事拘留37人，監(jiān)視居住1人，取保候?qū)?人，移交市紀委監(jiān)委2人。
日前，為進一步規(guī)范醫(yī)?；鹗褂弥刃?，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，江西省開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，檢查對象包括定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人員。江西還將重點檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī)?；疠^多的參保人員就醫(yī)購藥行為，其中包括復查大額醫(yī)療費用票據(jù)、復查過高門診費用的真實性，對2017年以來住院醫(yī)療費用超過5萬元的票據(jù)全面復查。
接下來，國家醫(yī)保局要求各地以群眾和社會舉報信息為重點線索，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)可疑線索，同時要開展暗訪，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，精準鎖定目標，查實違法違規(guī)行為。明年1月份，專項領導小組將抽調(diào)部分地方工作人員，對部分省份“回頭看”工作抽查復查。沒有發(fā)現(xiàn)問題、沒有查出大案要案的省份將可能被抽查復查。此外，國家醫(yī)保局將探索第三方參與基金監(jiān)管，并開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信體系建設，以此保障醫(yī)?；鸢踩?，讓違規(guī)違法者寸步難行。
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